Especialista en Gastroenterología 

Clínica Digestiva Navarro 

International Member of the American College of Gastroenterology and the American Society for Gastrointestinal Endoscopy. 

Profesor de la Universidad Latina de Costa Rica. 

Intolerancia a la lactosa en la práctica clínica

La lactosa es el azúcar presente en la leche de todos los mamíferos. Es un disacárido compuesto por dos azúcares simples, una galactosa unida a una glucosa. Como los enterocitos (células intestinales) solo pueden absorber monosacáridos (azúcares simples), es necesario romper dicho enlace para su digestión. Esta ruptura la realiza la enzima intestinal llamada lactasa, que separa la lactosa en sus dos azúcares simples y de esta forma puedan ser absorbidos. Las personas con intolerancia a la lactosa tienen una malabsorción de lactosa causada por una deficiencia de lactasa en el borde en cepillo del intestino delgado. 

Fisiopatología de la intolerancia a la lactosa 

• Deficiencia de lactasa: Se caracteriza por una actividad de la enzima lactasa en el borde de cepillo que es inferior de la de los infantes normales. 
• Malabsorción de lactosa: Hay una falla del intestino delgado para absorber una fracción considerable de la lactosa ingerida. 
• Intolerancia a la lactosa: Es un síndrome clínico en el que la ingestión de lactosa causa síntomas (por ejemplo dolor abdominal, distensión, flatulencia o diarrea) debido a la malabsorción de lactosa. 

La lactosa es osmóticamente activa y genera directamente diarrea. Por otro lado la fermentación de la lactosa por medio de las bacterias del colon, genera ácidos grasos de cadena corta y gas hidrógeno, los cuales pueden contribuir a la distensión abdominal. 

La causa más común es la deficiencia primaria de lactasa adquirida. Durante la edad preescolar hay una disminución de la lactasa intestinal, que es más marcado en personas asiáticas y africanas; las poblaciones blancas europeas no suelen experimentarlo. Esto resulta tan frecuente que hasta cierto punto se podría considerar normal. La persistencia en la vida adulta de la lactasa se hereda de forma autosómica dominante y los pacientes que la hereden, no experimentarán molestias al ingerir lácteos. 

Es muy raro que haya una deficiencia congénita de lactasa, la cual es autosómica recesiva. En estos casos, el paciente tiene diarrea desde el nacimiento. Una persona con enfermedad celíaca podría también tener malabsorción de lactosa, la cual sería reversible una vez recuperado el intestino con la dieta libre de gluten. Otras patologías intestinales podrían también dar malabsorción de lactosa como la enfermedad inflamatoria intestinal, la enteritis por radiación, el sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado o algunas infecciones intestinales. 

Epidemiología 

Los datos epidemiológicos muestran que las personas de raza negra y asiática tienen mayor incidencia de intolerancia a la lactosa que los de raza blanca. Se ha sugerido inclusive que hay una relación entre la incidencia y la época de aparición histórica de la ganadería en cada región, de forma que las poblaciones que tienen ganadería desde la antigüedad tienen menor incidencia de intolerancia a la lactosa (1). 

Síntomas 

Los pacientes presentan dolor abdominal, distensión, flatulencia y diarrea luego de unas horas de una comida que contenga lactosa. El dolor abdominal puede dar retortijones y se localiza periumbilical o en cuadrantes inferiores. En los niños se suele presentar más diarrea que en los adultos. Esta patología no se suele asociar, por sí sola a deficiencias nutricionales o pérdida de peso. La severidad de los síntomas entre los individuos que atienden la consulta es muy variable. Las comidas más grasosas y con mayor osmolaridad reducen los síntomas. 

Diagnóstico de laboratorio 

En las heces podría haber un Gap osmótico elevado por la presencia de carbohidratos no absorbidos en el lumen y un pH menor a 6 por la fermentación de la lactosa que generó ácidos grasos de cadena corta, los cuales acidifican las heces. Estos hallazgos son inespecíficos. El test de hidrógeno en aliento tiene una sensibilidad cercana al 80% y una especificidad del 98%. Se da una carga de lactosa en ayunas y se mide el hidrógeno exhalado cada 30 minutos. Valores elevados se asocian a malabsorción de lactosa. 

Tratamiento 

Se busca eliminar los síntomas por medio de la limitación de la ingesta de lactosa pero manteniendo la ingesta de calcio y vitamina D. Se puede ingerir hasta dos tazas de leche o su contenido equivalente de lactosa por día, en tomas separadas y con comidas. Una dosis mayor a 10 g de lactosa suele precipitar los síntomas. Cada taza de leche contiene entre 9 y 14 gramos de lactosa, mientras una taza de leche reducida en lactosa puede tener 3 gramos o menos (2).  

En Costa Rica hay una amplísima disponibilidad de productos bajos en lactosa, que son una excelente alternativa para el tratamiento de estos pacientes. Inclusive tienen cantidades residuales de lactosa mucho menores de las mencionadas anteriormente: 0.3 gramos por cada 250 ml, debido a que tienen enzima lactasa agregada (información tomada de etiqueta nutricional: Leche 50% +Proteína, Dos Pinos, Costa Rica, 2022). La leche y los helados tienen más lactosa que el queso. Ocasionalmente el contenido graso de los helados hace tolerable la lactosa de los mismos, dado que enlentecen el vaciamiento gástrico. 

Otra alternativa es el reemplazo enzimático. Hay disponibles tabletas con lactasa suplementaria, la cual debe ser ingerida junto con el lácteo. Sin embargo estos suplementos no pueden hidrolizar por completo toda la lactosa ingerida por lo que los resultados obtenidos en los pacientes son variables (3). 

Otra opción, menos deseable, es el restringir por completo el consumo de lácteos. En esto casos se debe suplementar con calcio o procurar ingerir alimentos ricos en calcio (se requieren 1200 mg/día), así como monitorear los niveles de vitamina D. 

Referencias

1. Storhaug CL, Fosse SK, Fadnes LT. Country, regional, and global estimates for lactose malabsorption in adults: a systematic review and meta-analysis. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2017 Oct;2(10):738-746. 
2. Scrimshaw NS, Murray EB. The acceptability of milk and milk products in populations with a high prevalence of lactose intolerance. Am J Clin Nutr. 1988 Oct;48(4 Suppl):1079-159. 
3. Heinz F Hammer, MDChristoph Högenauer, MD. Lactose intolerance and malabsorption: Clinical manifestations, diagnosis, and management. En: UpToDate. Shilpa Grover (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accedido el 16 de abril de 2022).